Toutes les clés pour comprendre vos remboursements de santé

remboursements de santé

70 % des frais de santé engagés par le patient durant une consultation auprès de son médecin sont remboursables par la Sécurité sociale. La somme restante doit ainsi être réglée par le patient et porte le nom de ticket modérateur. Afin d’assurer le remboursement du reste à payer, vous pouvez souscrire une complémentaire santé. Cette dernière est utile pour prendre en charge une partie ou la totalité du reste à charge non payé par l’Assurance maladie. Mais, que faut-il comprendre sur les remboursements de santé possible ainsi que leurs fonctionnements ?

En quoi consiste le remboursement de l’Assurance maladie ?

Pour toutes les consultations médicales réalisées chez un médecin généraliste, l’Assurance maladie effectue un remboursement allant jusqu’à 70 % de la facture. Il existe une base de remboursement imposée par la Sécurité sociale et l’Assurance maladie pour les bénéficiaires. Au sujet des médicaments d’un patient, la Sécurité sociale est en mesure de rembourser jusqu’à 100 % des plus coûteux et irremplaçables. Les médicaments les plus efficaces pour assurer le traitement d’un patient sont les principaux remboursés par la Sécurité sociale. Pour déterminer le taux de remboursement de l’Assurance maladie en vigueur, vous pouvez vous informer sur le site d’une compagnie.

Les différentes catégories d’assurés sociaux concernés par le remboursement 

La Sécurité sociale engage plusieurs ressources pour aider les patients à profiter d’une prise en charge concernant leurs frais de santé. Trois catégories d’assurés sociaux peuvent bénéficier d’une meilleure prise en charge après leurs consultations. Nous pouvons énumérer les personnes touchées par l’une des 29 maladies chroniques graves et invalides. Les patients qui rencontrent des affections de longue durée sont aussi des bénéficiaires d’une bonne prise en charge. La Sécurité sociale rembourse une prise en charge à 100 % pour ces patients.

Les personnes affiliées au régime local d’Alsace-Moselle sont aussi des assurés qui peuvent profiter d’un remboursement jusqu’à 100 % du frais de séjour dans un hôpital, 90 % des honoraires des médecins et 70 % du régime général. Enfin, il existe des personnes disposant de l’allocation supplémentaire du Fonds spécial vieillesse ou de l’allocation de solidarité destinée aux personnes âgées.

Pour chacune de ces situations, la participation forfaitaire revient aux assurés. À compter du début de l’année 2008, le patient rembourse une participation forfaitaire de 1 euro. Ce tarif s’applique pour les consultations faites chez un médecin, les analyses de biologie médicale et les examens radiologiques. Le seuil de participation autorisé pour un même spécialiste de santé est de 4 euros par jour. Le plafond de participation par personne s’élève à 50 euros par an. Cette participation va directement être déduite du montant des remboursements.

Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge dans la couverture de la Sécurité sociale. Pour profiter d’un remboursement de la part de la Sécurité sociale, vous devez respecter le tarif retenu pour un médecin appartenant au secteur 1 conventionné.

Quel est le rôle de la couverture mutuelle ?

Il faut noter que le remboursement réel effectué par la Sécurité sociale diffère du tarif de convention par l’existence du ticket modérateur. En souscrivant une couverture supplémentaire de santé, vous disposez d’un moyen pour payer ce ticket modérateur. Les autres frais médicaux qui sont non remboursés par la Sécurité sociale seront pris en charge par la couverture supplémentaire de santé. Le forfait hospitalier, le dépassement d’honoraires et les prescriptions médicales non remboursées figurent parmi les éléments assurés par les couvertures complémentaires santé.

Le montant du remboursement et les procédures dépendent de la compagnie d’assurance santé avec laquelle vous avez souscrit un contrat. Il arrive que certaines mutuelles n’effectuent pas de remboursement pour les assurés faisant une participation forfaitaire de 1 euro concernant les consultations. Les actes paramédicaux, les médicaments ainsi que les transports sanitaires ne sont pas parfois pris en charge par les mutuelles.

Quand parle-t-on de médecin conventionné ?

Les médecins conventionnés sont des spécialistes de santé qui ont signé un contrat clair avec l’État et l’Assurance Maladie. Il s’agit plus précisément d’une convention utile pour les faire profiter d’une aide venant de l’État et des honoraires offerts par la Sécurité sociale grâce aux actes médicaux effectués. Si vous consultez ce professionnel de santé, vous bénéficiez d’un tarif conventionné. Ce dernier désigne le prix de la consultation fixé par le médecin qui est avisé auprès de la Sécurité sociale.

Les médecins conventionnés exercent dans plusieurs secteurs numérotés de 1 à 3. Ces secteurs possèdent des règles assez particulières qui concernent généralement le mode de fixation des honoraires. Chaque médecin qui se trouve dans un secteur bien défini doit respecter les règles et les conventions signées avec la Sécurité sociale.


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